Una preconcepción muy común en el imaginario colectivo es considerar la tuberculosis una enfermedad del siglo pasado, que ya ha sido erradicada. Cuando me preguntan sobre el tema de mi doctorado, las expresiones de estupor ante la respuesta son el denominador común al descubrir que la tuberculosis, lejos de ser un problema de salud pública minoritario, es la enfermedad infecciosa que más muertes causa al año a nivel mundial.
Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cifran en 10 millones el número de casos en 2019, entre los que se produjeron un total de 1,4 millones de decesos. Cabe puntualizar que ha sido desbancada de este primer puesto tras la abrupta aparición de, efectivamente, la COVID-19, que sumó 1,8 millones de muertes únicamente en 2020 según la OMS.
La interacción entre ambas enfermedades se encuentra bajo estricto escrutinio de la comunidad médica y científica. No solo porque comparten un grave impacto en la salud global, sino también porque sus similitudes han hecho saltar las alarmas ante la posibilidad de encontrarnos ante un nuevo dúo maldito.
Este término se acuñó a principios de los noventa para designar a la coinfección de tuberculosis y VIH, pues incrementaban significativamente la tasa de morbimortalidad, convirtiéndose así en un férreo obstáculo para la eliminación de la tuberculosis. La doble epidemia de tuberculosis y covid-19 saca a la palestra biomédica multitud de incógnitas. Algunas ya han obtenido respuesta, pero muchas otras quedan a la espera de mayor evidencia científica para ser resueltas.
Hagamos un recorrido por los principales elementos que interrelacionan ambas enfermedades tanto en la esfera sociosanitaria como en la clínica.
¿Cómo se ha visto afectado el control de la tuberculosis por la pandemia?
La pandemia de covid-19 ha puesto en jaque a las autoridades sanitarias y los sistemas de salud de todo el mundo. Los mecanismos de prevención y control de la tuberculosis han resultado especialmente damnificados por esta crisis sanitaria, dado que ambas patologías comparten factores biológicos y sociales.
Tuberculosis y covid-19 son enfermedades infecciosas de transmisión aérea. Afectan mayoritariamente al sistema respiratorio y manifiestan una tríada clásica de síntomas: tos, fiebre y disnea. Esto dificulta inicialmente el diagnóstico diferencial, especialmente en países con alta incidencia de tuberculosis.
En ellos, además, los test basados en PCR que se usaban en la detección de Mycobacterium tuberculosis fueron destinados a la identificación del SARS-CoV-2. La derivación de recursos técnicos fue paralela al desvío de recursos humanos y sanitarios de los servicios de neumología y microbiología. Ante esta situación, los programas de cribado de tuberculosis se paralizaron.
Como consecuencia, según modelos de la OMS, se originó una infranotificación de entre el 25-50% de casos globales de tuberculosis. Las medidas de confinamiento y distanciamiento social disminuyeron la transmisión de tuberculosis, pero, paradójicamente, aumentaron el riesgo de contagio en el hogar.
Las restricciones de movilidad y el temor al contagio de covid-19 también limitaron el acceso a los servicios de atención primaria, dificultando el seguimiento de nuevos casos y de pacientes en tratamiento. Tomando estos y otros factores como indicadores, la OMS estima que ha habido un aumento de 200 000 a 400 000 muertes por tuberculosis asociadas a la pandemia.
La coinfección: un enigma por dilucidar.
Actualmente el conocimiento científico acerca de las repercusiones clínicas de la coinfección por SARS-CoV-2 y M. tuberculosis es escaso. Sabemos que se trata de una relación bidireccional en la que las dos patologías pueden afectar en el pronóstico y recuperación de la otra.
Estudios preliminares sugieren que la coinfección aumenta el riesgo de desarrollar síntomas más graves de covid-19 y acelera la progresión de tuberculosis. Para entender este cuadro clínico algunas investigaciones se centran en estudiar el vínculo entre las respuestas del sistema inmune a ambas infecciones.
También son necesarios estudios más robustos para determinar el rol del SARS-CoV-2 en el paso de infección latente a enfermedad activa de tuberculosis. Otro punto de interés que suscita controversia es si los pacientes coinfectados presentan una mayor mortalidad. Hasta la fecha, estudios de cohortes de diferentes países apuntan en direcciones opuestas.
Mientras algunos no encuentran un riesgo significativo asociado a esta comorbilidad, otros sí sugieren que existe un incremento del riesgo de mortalidad por covid-19 en enfermos de tuberculosis. Estas discrepancias pueden deberse a las diferencias regionales entre los protocolos de tratamiento.
Establecer la terapia adecuada en estos casos es complejo. Si bien no puede interrumpirse la administración de los fármacos antituberculosos, muchos de ellos presentan interacciones farmacológicas con otros utilizados para paliar los síntomas de covid-19.
Debe tenerse especial cautela para evitar la aparición de reacciones toxicológicas graves. Actualmente, necesitamos con urgencia generar mayor evidencia científica de calidad sobre la coinfección. Esclarecer la interacción entre ambos microorganismos es clave para comprender sus efectos en la clínica. De ello depende el desarrollo de tácticas efectivas que logren optimizar el manejo clínico de los pacientes coinfectados.
Sin embargo, tampoco podemos permitir que el varapalo de la covid-19 nos haga olvidar la existencia de otros graves problemas de salud pública. Para dar respuesta a la crisis sanitaria, se establecieron una serie de medidas que interrumpieron estrategias cruciales en el control de la tuberculosis. Es preciso recuperar la financiación y recursos que se destinaban a estos programas para evitar un retroceso en la eliminación de esta enfermedad.
Si algo ha demostrado la humanidad, es su gran capacidad de resiliencia para sobreponerse a los estragos económicos y sociosanitarios provocados por la pandemia. Hemos vivido una respuesta conjunta sin precedentes por parte de científicos y expertos que ha permitido progresar a pasos agigantados.
Las lecciones aprendidas durante décadas de lucha contra la tuberculosis han sido clave para coordinar sistemas de control de la covid-19. Ahora también es momento de aprovechar las sinergias, y aplicar los avances científicos logrados durante estos meses para impulsar los esfuerzos en la erradicación de la tuberculosis.
